Jest to typowy "skrócony" odpis aktu z czasów komunistycznej tzw. Polskiej Rzeczpospolitej Ludowej (1945-1989).  Po wyzwoleniu w 1989 roku, zmieniono godło na takich dokumentach na tradycyjnego orła w koronie i przywrócono tradycyjną nazwę kraju: Rzeczpospolita Polska.  Akt mógł być pisany ręcznie lub na maszynie.