Kopia z parafii w Łomazach (po polsku

Działo się w Mieście Łomazach jedenastego czerwca tysiąc osiemset sześćdziesiątego czwartego roku o godzinie dziewiątej rano.  Stawił się Leon Szopnicki lat pięćdziesiąt i Kazimierz Kryworuk lat czterdzieści mający obaj gospodarze Mieszczanie w Łomazach zamieszkali i oświadczyli iż wczoraj o godzinie szóstej rano umarła w Łomazach Marianna Szulc niegdy (zmarłego) Joachima i Marcelli z Kulchawiczów Małżonków Stanilewiczów żyjącej (Marcelli) pozostawiwszy pos sobie owdowiałego męża Piotra Szulca.  Po przekonaniu się naocznie o zejściu Marianny Szulc Akt ten stawiającym świadkom przeczytawszy i gdy Ci pisać nie umieją przez Nas podpisany został.
Ksiądz Fr. ?, Administrator